Медицина — это выбор, который человек делает однажды и несет через всю жизнь. Народный доктор русскоязычного Далласа Владимир Гребенников — врач с почти сорокалетним стажем, прошедший советскую медицинскую школу, американскую систему лицензирования и многолетнюю практику в США. В этом интервью он говорит о том, почему медицина стала для него образом жизни, чем американская система отличается от советской, почему диагноз начинается с правильно заданного вопроса, как искусственный интеллект меняет профессию врача и почему деменция остается одним из самых тревожных «белых пятен» современной науки. А также — о цене ответственности, утрате, выгорании, выборе и человеческом достоинстве в медицине.
— Док, Вы работаете врачом несколько десятилетий. В какой момент Вы поняли, что медицина — это не просто профессия, а образ жизни?
— Смотри, диплом врача я получил в 23 года, окончив Ташкентский медицинский институт. Сейчас мне 61, то есть в медицине я уже 38 лет. На самом деле, я попал в нее почти случайно. В школе я был очень сильным учеником, углубленно изучал химию, выигрывал всесоюзные олимпиады. Меня приглашали учиться в Московский физико-технический институт без вступительных экзаменов и с повышенной стипендией. К счастью, моя учительница химии была антисоветски настроенным человеком. Узнав о приглашении из МФТИ, она вызвала меня на разговор и сразу предупредила, что об этом никто не должен знать — даже мои родители. Я был честным парнем, поэтому пообещал хранить тайну. Благодаря ей я знал химию на уровне четвертого–пятого курса университета.
Именно она сказала мне тогда очень важную вещь: «Ты должен понять, если ты пойдешь в эту сферу, чем ты будешь заниматься?» — «Наукой», — ответил я. Она продолжила: «Единственная наука, которая в этой стране существует, — это военная наука. Ты будешь жить в закрытом городе, за тобой всегда будут ходить два человека в серых пальто. Ты никогда не сможешь выехать за границу. Тебе дадут паек, квартиру, машину — но всю жизнь ты проживешь в клетке. Ты этого хочешь?»
По дороге домой я всерьез задумался и принял решение. Родителям сказал, что поступаю в медицинский институт. Мама тогда почти упала в обморок, но я настоял на своем. Тем более, что мои родители оба были врачами: отец — акушер-гинеколог, мама начинала как педиатр, а затем ушла в административную работу и стала достаточно крупной фигурой в системе здравоохранения Ташкента. Школу я окончил с золотой медалью, в медицинский институт поступил без проблем и учился там на одни пятерки. Затем открылась дорога в клиническую ординатуру и аспирантуру. Еще пять лет я учился в Москве у лучших специалистов в области акушерства и гинекологии, защитил кандидатскую диссертацию и специализировался на эндокринном бесплодии.
— Если бы сегодня Вам было 18 лет, вы бы снова выбрали медицину? Или путь был бы другим?
— Скорее всего, да. Я также мог бы стать неплохим IT-специалистом. Очень люблю компьютеры и неплохо разбираюсь в программном обеспечении. Все компьютерное оборудование в моей клинике я настраиваю сам.
— Переехав в США, Вам же пришлось фактически с нуля все начинать?
— Единственное преимущество у медиков, переезжающих в США, — это пройти через специальную систему, которая называется Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Они подтверждают твой диплом, что дает тебе право сдать два экзамена, как и выпускникам американских медицинских школ. И, если ты сдаешь два этих экзамена на достаточно высокие баллы, то можешь претендовать на поступление в резидентуру, а это дополнительные 3-5 лет — в зависимости от специализации. Я хотел продолжать заниматься акушерством и гинекологией, но мне пояснили, что это сфера очень конкурентная и мне, как иностранному доктору, будет непросто пробиться. Я понял, что придется переквалифицироваться, так я стал терапевтом.
— Что в американской медицине оказалось для Вас самым неожиданным после медицинского образования за пределами США?
— Я могу сравнивать только с советской медициной. Самое неожиданное здесь — это то, что американская медицина, хотим мы это или нет, — это медицина, основанная на фактах, а советская медицина основана на авторитетах. В свое время советская медицина отличалась достаточно глубоким клиническим подходом. Тебя учили очень правильно и детально диагностировать, потому что никакого оборудования там не было. Однако негласным было правило, если профессор сказал, как лечить, так надо было и лечить.
— В русскоязычном Далласе Вас любят, прежде всего, за то, что Вы очень хороший диагност. Этот навык дала Вам советская школа?
— Советская школа дала мне навыки именно клинического мышления и диагностики. Я всегда смотрю на пациента как на индивидуум, в организме которого одновременно происходят разные процессы — первичные и вторичные, но в конечном итоге они затрагивают все органы и системы. Найти первопричину и попытаться ее устранить — вот в чем, на мой взгляд, заключается врачебное мастерство, это и есть высокий уровень. И в США, и еще в Советском Союзе мне повезло: у меня были очень хорошие учителя.
— Правда ли, что американская медицина — лучшая в мире, или это миф, который хорошо продается?
— Нет, американская медицина никак не самая лучшая в мире. Более того, американская медицина — это бизнес, большой бизнес. Огромные деньги вкладываются в исследования, в развитие, поэтому здесь передовые технологии, оборудование. Не в Израиле, не в Германии, а именно в Америке.
— Что в системе здравоохранения США Вы считаете откровенно неэффективным, но об этом не принято говорить вслух?
— Самым неэффективным я считаю то, что врачи боятся брать на себя полную ответственность. Причина в том, что в США очень развита система судебных разбирательств по поводу врачебных ошибок — даже самых незначительных, даже тех, которых невозможно избежать или которые заранее известны как риски, неизбежно сопровождающие лечение пациента.
— Читатель может сказать: «Хорошо, Гребенников — сильный терапевт. А если мне нужен узкий специалист, как искать хорошего врача?» Есть ли формула, критерии?
— К сожалению, Google Reviews не всегда отражают реальное качество врача, поэтому к выбору нужно подходить глубже. Помимо отзывов важно смотреть, где доктор обучался, какое у него профессиональное признание, есть ли награды. Научные публикации тоже не всегда показатель, потому что между наукой и практикой существует разрыв. Однако если врач активно занимается практической медициной и при этом обучает студентов или других врачей, — это, как правило, говорит в его пользу.
— Сегодня поисковые функции все чаще берет на себя искусственный интеллект: пациенты не только ищут специалистов в ChatGPT и подобных сервисах, но и пытаются ставить себе диагнозы. Это мешает врачу или иногда помогает?
— И мешает, и помогает. Ко мне приходят зумеры, приходят люди, которые умеют работать с искусственным интеллектом. Особенно IT-специалисты — они, кстати, очень дотошные. Часто приходят уже со списком анализов и предполагаемым диагнозом. Сначала это меня сильно расстраивало, а потом я начал смотреть, какие именно вопросы они задавали искусственному интеллекту, и почему он выдал им такой набор анализов. Хороший врач ставит диагноз не только на основании тестов, исследований и осмотра, но, прежде всего, на основании анамнеза. Нужно уметь задавать правильные вопросы и слышать правильные ответы.
Правильно собранный анамнез — это около 90% правильного диагноза. И, когда пациенты показывают мне свои вопросы к искусственному интеллекту, это, наоборот, экономит мне огромное количество времени. Я сразу вижу, что их больше всего волнует, как долго продолжаются симптомы и, как они влияют на самочувствие. В этом и заключается главное преимущество искусственного интеллекта.
— Док, если убрать страховые компании, медицина стала бы лучше или хуже?
— Она стала бы хуже, потому что превратилась бы в социальную медицину — более дешевую, но не самую эффективную и качественную. Медицина дорожает, жизнь дорожает, экономика испытывает давление, и страховые компании хотят платить меньше, а получать больше. Это бизнес, и винить их в этом нельзя. Они вкладывают огромные средства в разработку и поддержание руководящих принципов: оплачивается не то, что хочет пациент, а то, что проходит предварительное разрешение и действительно влияет на план лечения. Никто не хочет платить большие деньги за обследования или процедуры, которые не меняют тактику лечения.
У каждой страховой компании свои ориентиры, и первичные решения принимают специально обученные медсестры. Они запрашивают авторизацию, могут отказать и проверяют, действительно ли тест необходим. Если он нужен, врач вместе с пациентом обжалует первоначальное решение. Более того, врач может попросить пересмотреть отказ и напрямую связаться с медицинским директором страховой компании. Они не враги — они понимают, что любые руководящие принципы имеют исключения. Их просто нужно обосновать, и тогда разрешение будет получено. Проблема лишь в том, что пока врач проводит полчаса или час на линии со страховой, он не лечит пациентов и не зарабатывает деньги.
— Какую самую распространенную медицинскую ошибку совершают взрослые люди в США после 40 лет?
— Существует очень небольшой процент заболеваний, которые протекают молниеносно и трудно поддаются ранней диагностике. К ним относятся, например, рак поджелудочной железы и рак желчных путей — они плохо лечатся и быстро прогрессируют. Однако в отличие от них, такие заболевания, как рак толстой кишки или рак молочной железы, при раннем выявлении в большинстве случаев успешно лечатся. Именно поэтому здесь особенно важна превентивная медицина, и страховые компании, как правило, ее поощряют.
— Есть ли болезни, которые «молодеют» — и почему об этом мало говорят публично?
— В первую очередь, это рак толстой кишки и рак молочной железы. Но самая «молодеющая» группа заболеваний сегодня — психиатрические расстройства. Мы живем в мире, где люди все хуже справляются со стрессом. Чаще всего здесь лечат симптомы, но можно годами лечить симптомы и так и не добраться до причины. К сожалению, у системы есть искажение: самый «удобный» пациент — это тот, кто возвращается снова и снова.
— Какой анализ или обследование вы считаете переоцененным, а какой, наоборот, недооцененным?
— Переоцененным я считаю сердечный кальциевый скор. Это компьютерная томограмма сосудов сердца, которая показывает наличие кальция. С моей точки зрения, это малоинформативный тест: высокий скор — пациенту назначают препараты для снижения холестерина; низкий скор при высоком холестерине — результат тот же, препараты все равно назначают. Кроме того, кальцифицированные бляшки разрываются реже, чем мягкие, а именно мягкие бляшки чаще всего приводят к инфарктам и инсультам. Недооцененным обследованием я считаю спектр-томографию мозга. На мой взгляд, каждый человек после 60 лет должен иметь возможность пройти такое исследование.
— Есть ли болезни, которые Вы надеетесь увидеть побежденными при вашей жизни?
— Скорее всего, это деменция.
— Онкология, думаете, побеждена уже?
— В онкологии есть участки фронта с победами, есть застой и даже временные отступления. Тем не менее появление моноклональных антител против опухолевых клеток стало настоящей революцией и подтверждает, что мы движемся в правильном направлении. А вот в области деменции сопоставимого прорыва за последние двадцать лет я, к сожалению, не вижу. Интерес к этой проблеме огромен, но системных ресурсов на ее решение до сих пор не хватает. И это то, чего я боюсь больше всего в жизни — не за себя, а за свою семью. При болезни Альцгеймера существует генетическая предрасположенность, но нет ясного ответа на главный вопрос: если у отца была деменция, будет ли она у сына. Мы этого не знаем. И это остается одним из самых темных и тревожных пятен современной медицины.
— Всегда ли врач заинтересован, чтобы пациент был полностью здоров?
— Давайте я отвечу на этот вопрос классическим медицинским анекдотом — про опыт, бизнес и «священную корову» хронического пациента. Папа и сын — оба ЛОР-врачи. Сын приходит работать к отцу в практику. Проходит два месяца, и папа говорит: «Сынок, ты вроде освоился, дай-ка я съезжу в круиз». Папа уезжает, возвращается и спрашивает: «Ну как дела?» Сын отвечает: «Папа, ты не поверишь, я вылечил мистера Смита». Папа удивляется: «Как — вылечил?» — «У него было хроническое жужжание в ухе, я посмотрел — а там муха. Я ее вытащил и убил». Папа вздыхает и говорит: «Сынок, эта муха провела тебя через колледж, мединститут, оплатила твое образование и старт твоей практики… а ты что сделал?» На самом деле, врач существует для того, чтобы пациент был здоров. И если иная логика начинает преобладать, человек уже не может по-настоящему называть себя врачом.
— Можно ли сегодня быть хорошим врачом и не выгореть — или это взаимоисключающие вещи?
— Конечно, можно. Все зависит от личности врача и от условий работы. У тех, у кого фиксированное расписание, уровень стресса ниже. Например, у госпиталистов: отработал смену, передал пациента, ушел домой — ответственность на сегодня закончилась. К сожалению, это не про меня.
— Если пациент упрямо не хочет менять образ жизни, есть ли смысл его лечить?
— Затащить такого пациента к врачу — не моя работа. Но если он уже пришел, лечить я буду обязательно. Я буду убеждать, давить на мозги, приводить примеры, объяснять последствия. Отказать больному я не могу. Это и есть клятва Гиппократа.
— Док, вашу династию врачей продолжила Ваша дочь доктор Сара Гребенников…
— И я этим очень горжусь. При этом я не очень этому рад, как и когда-то мои родители. Скорее всего, она будет кардиологом. Сара уже отучилась 13 лет, и ей еще предстоит 3 заключительных года.
— Вы бы хотели ей передать свой бизнес?
— Ни в коем случае. Более того, я считаю, что я — вымирающий вид. Врачей первичного звена скоро просто не останется. Их заменят практикующие медсестры с расширенными полномочиями и искусственный интеллект. Их главная задача будет заключаться в том, чтобы научить людей правильно формулировать вопросы для ИИ. Уже в ближайшие пять лет это станет реальностью. Для простых проблем это чрезвычайно удобно: ангина, насморк — лучше не придумаешь. Не нужно ехать в скорую. Подключился удаленно: «поставьте камеру сюда», «передвиньте на легкое» — бронхит. Антибиотик, стероид, бронходилататор. Amazon доставит лекарства, и проблема будет быстро решена.
— Это плохо для медицины и для пациентов или хорошо?
— Для той медицины, для которой это предназначено, — безусловно прорыв. Однако всегда остается риск ошибки: за обычным кашлем может скрываться рак легкого. Впрочем, это может случиться и у любого врача. Никогда не знаешь наверняка, пока не начнешь собирать анамнез и задавать правильные вопросы.
— Считаете ли вы, что Вам удалось прожить свою американскую мечту?
— Думаю, да. Получается не у всех. У меня была мечта стать доктором, и я даже не рассчитывал на многое. В Москве у меня были друзья, которые впоследствии стали большими людьми: два профессора, один член-корреспондент, один бывший министр. В восьмидесятые–девяностые мы были вместе. Когда я уезжал, они меня провожали. Я сказал им: «Приезжайте ко мне в Америку, я буду помощником врача. Думаю, это я смогу». Они ответили: «Нет. Ты будешь доктором».
— И Вы стали хорошим доктором в США, говорю Вам, как Ваш пациент.
— Господь дал мне возможность прожить две абсолютно разные жизни за одну. И в каждой из них я чего-то достиг. Однако больше всего, чего я достиг, — у меня есть доктор Сара.
— Док, Вы сделали очень многое. Вы продлили жизнь сотням, если не тысячам Ваших пациентов…
— Для них это благодарность, для меня — работа.
— Я помню, как один из Ваших пациентов умер, и я видела слезы у Вас на глазах. Это тогда меня поразило.
— Ну да… Что тут сказать. Даже после сорока лет в медицине, когда они уходят, какая-то часть моего сердца уходит вместе с ними…
— Если бы Вы могли дать один совет всем читателям The Dallas Telegraph — не как врач, а как человек с большим жизненным опытом, каким бы он был?
— Этот мир живет по третьему закону Ньютона: каждое действие равно противодействию. Поэтому мой совет простой — относитесь к людям так, как хотите, чтобы они относились к вам. Старайтесь делать добро и умейте прощать.
Текст Людмилы Таран
Фото Сергея Таран
You must be logged in to post a comment.